木渎中学培东班报名表
江苏省木渎高级中学“中国科技大学培东实验班”招生报名表
报考学段（高中 初中） 准考证号码： 统一编号
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姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
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民族 |
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照
片 |
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曾用名 |
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户口所在地 |
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出生地 |
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家庭住址 |
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政治面貌 |
年 月加入少先队 |
年 月加入共青团 |
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毕业学校 |
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家庭主要成员 |
称谓 |
姓名 |
出生年月 |
联系电话 |
工作单位及职务 |
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学 生 综 合 情 况 |
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测试成绩 |
学科竞赛及其他获奖情况 |
区级及以上荣誉情况 |
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语文 |
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数学 |
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英语 |
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学校招收意见 |
校长签字 |
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基教科审核 |
（盖章） |
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招生办审批 |
（盖章） |
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