姓名

性别

出生年月

是否
应届生

是否本
市户口

身份证号

属何种照顾对象

初中阶段受过何种奖励或处分

录取通知书邮寄详细地址

区（县）

邮政编码

收件人

联系

电话

裸眼视力

右

左

身高

厘米

体检结论

有无重大疾病或伤残

综合素质
评价等级

道德品质

公民素养

交流与合作

学习能力

运动与健康

审美与表现

实验操作

物理

化学

高 中 阶 段 学 校 招 生 志 愿

提前批次

1. 指标生  （                ）

是否要求住宿

2. 特长生
或师范生

（               ）

专业名称

（               ）

第一批次

1.（               ）

2.（               ）

第二批次

1.（               ）

专业

名称

（               ）

（               ）

是否服从其他专业

2.（               ）

（               ）

（               ）

第三批次

1.（               ）

（               ）

（               ）