合肥市第六中学2015级高一学生住宿申请表

　　____年级_______班（“班级”新生可不填写）

　　附：住校手续办理程序：填申请表——德育处审批同意，并上报分管校长——财务交款（存款）——宿舍主管安排床位——学生入住

　　“合肥市第六中学住校生及家长安全管理承诺书”见反面

　　合肥市第六中学住校生及家长安全管理承诺书

　　为了进一步加强对住校生的安全管理，严格落实各项规章制度，提高学生遵守各项纪律的自觉性，确保住校环境安全舒适，住校生能安全愉快地学习生活，现提出以下要求，希望您能配合学校做好孩子的思想工作，严格遵守《合肥六中住宿生管理规定》，并做出如下履行安全管理的承诺：

　　一、遵守住校生请假制度，履行请假手续，不随意离校，杜绝擅自外出过夜。违反规定者给予相应的纪律处分，并取消住校资格，由此而发生事故由学生本人和家长负责。

　　二、宿舍内不得攀爬阳台、洗手台、护栏；不损坏公共财物；不在宿舍内进行体育活动；不带球和健身器材进入宿舍；不做危及自己和他人安全的事情。违法规定者给予相应的纪律处分，并根据学生宿舍管理规定作出相应的扣分直至取消住校资格。

　　三、不在宿舍内使用电器设备和充电台灯，不得在宿舍私接电源，违反规定者取消住校资格。

　　四、学生不得携带管制刀具、有伤害力的玩具、火种、易燃易爆和有毒物品回校。不得在校园内玩火、点蜡烛等，违反规定者一律取消住校资格，由此而发生事故者由学生和家长承担责任。

　　五、宿舍楼内不得聚众喧哗、起哄，如因此发生安全事故，经查实后学校将严肃处理肇事者，并取消其住宿资格。

　　六、不要携带贵重物品（如电脑、相机、游戏机、手机）回校。如有发现一律没收，由班主任交还家长，并扣住宿分；除生活必须费用外，不带过多现金回校；财物注意上锁保管好。

　　七、不得在宿舍内抽烟、喝酒（或其它含有酒精的饮料）、吸食毒品。不打架、赌博、打牌或进行封建迷信活动，违反规定者给予相应的纪律处分，并取消住校资格。

　　八、学生如果患有传染病等不适合住校的疾病不能申请住校，如果违反此规定或隐瞒病情而发生的意外事故由本人及家长负责。学生如果在住宿期间患有不适于住校的心脏病、癔病、精神性疾病、心理疾病等疾病，必须及时如实向学校汇报并办理停宿手续进行治疗。

　　九、每逢周末或节假日放假期间学生必须离校回家，一般不得在学校留宿。全体住校生每周五放学后自行离校回家，最迟离开宿舍的时间为19:00，每周日17:00——19:00之间回校，不要提前或迟到。19:00（冬春）/19:30（夏秋）开始晚自习。

　　十、家长要密切注意观察和了解子女思想动态，加强子女心理素质和道德品质的培养，及时与生活老师、班主任沟通了解子女的表现，配合学校做好教育工作。

　　十一、家长要教育子女往返教学区和宿舍区时树立安全意识，严防人身意外伤害事故发生。如果在此期间学生遭受意外伤害，学校概不承担责任。

　　十二、当住校生发生急病或意外情况时，家长必须在接到通知后迅速前来学校配合处理相关事宜，不得推脱。

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