姓名

性别

出生日期

政治面貌

民族

担任何种

社会工作

班级

家庭住址

学业成绩

科目

第一学年

第二学年

第三学年（第一学期）

操行评语

第一学年

班主任（签字）

第二学年

班主任（签字）

第三学年

(第一学期）

班主任（签字）

受过何种

奖励

健康状况

公示结果及学校意见

年    月    日（公章）

区县教委

审核意见

年    月    日（公章）

市教委

审核意见

年    月    日（公章）

备注