姓  名

性别

出生日期

民族

家庭地址

电话

志  愿

学  校

第一次填报的志愿

第二次填报的志愿

学 校 代 码

学 校 名 称

学 校 代 码

学 校 名 称

基   础   型   课   程   学   习   成   绩

语文

数学

外语

物理

化学

思想

政治

历史

地理

初一年级总评成绩

初二年级总评成绩

初三年级上学期总

评成绩

探究型课程学习记录

拓展型课程学习情况

项目（课题）

起止时间

导师评价

限 定 拓 展

自 主 拓 展

科  目

考核成绩

科  目

考核成绩

专题教育

班团队活动

社会实践

社区服务

个    性    成    长    纪    录

担任社会工作情况

市级及以上学科竞赛、区县级及以上体育竞赛获奖名称、时间、等第情况

特长、爱好

综合素质评价意见

负责人（签名）：                  年   月   日

学 生 签 名

家 长 签 名

班级推荐意见

领导小组评定意见

校 长 意 见

区县教育行政部门审定意见

班主任（签名）

年  月  日

学校（公章）

年  月  日

校长（签名）

年  月  日

（公章）

年  月  日