学生姓名：

性    别：

出生日期：

     年 月 日   

身    高：

          CM

体    重：

      Kg

健康状况：

  □优 □良 □中 □差

户籍所在地：

是否有资格在北京填报志愿：是（   ）；否（   ）  （必填，打√即可）

目前就读学校：

初三上学期

期末成绩

语文

数学

英语

物理

化学

总分

年级排名

区排名

一模成绩

语文

数学

英语

物理

化学

总分

年级排名

区排名

特    长：

列举你所读过的英文作品（小说、杂志等）

获奖信息：

校内

活动信息

校外

活动信息

学生未来发展规划

□出国留学（□美国 □加拿大  □其他：             ）

监护人信息：

父亲姓名

所在单位

职务：

联系方式

母亲姓名

所在单位

职务：

联系方式

学生家庭住址

以“我为什么要选择实验中学国际部？”为标题，写一篇500字左右的短文（短文写在此栏，5号字）

总体评价

（实验中学国际部填写）