姓  名

性别

中考成绩

原毕业学校

准考证号

1、意向申报实验班选科名称

文科方向

理科方向

请在“□”内打“√”。

是否参加考试

是

否

请在“□”内打“√”

2、贫困生补助申请，家庭是否持有相关证明材料

《锡山区最低保障补助金领取证》（　　）

《残疾证》）（　　）

其他：　　　　　　　　　　

请打“√”或填写

3、校服信息

身高：　　　　　　（厘米）　　体重：　　　　　　　（公斤）　

4、借读意向

是否借出　　是　　　　　否　　　　　　　请在“□”内打“√”。

5、户籍所在地

省内         省外            请在“□”内打“√”。

6、办《交通银行太平洋学子卡》信息

学生身份证号码：　　　            　       　　，

家长联系号码：　　　             、            　　。